安全协议书

时间：2022-04-09 16:51:28 协议书我要投稿

关于安全协议书汇编九篇

　　在社会一步步向前发展的今天，很多场合都离不了协议，签订协议可以约束双方履行责任。那么写协议真的很难吗？下面是小编整理的安全协议书9篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

关于安全协议书汇编九篇

安全协议书篇1

　　出租方： (以下称甲方)

　　承租方： (以下称乙方)

　　甲乙双方本着友好协商、互惠互利的原则，达成以下租赁协议：

　　1、租赁地点：

　　乙方向甲方租用位于，面积平方米。

　　2、租赁时间：

　　甲方从年月日起将以上房屋交付乙方使用，至年月日收回，租赁期限壹年。

　　3、租赁金额及交纳时间：

　　(1)甲方按一年租金对乙方收取租金。(以收据为准)

　　(2)乙方必须于合同签订后，房屋起租前，一次性向甲方付清一年的租金。

　　4、租赁其他费用：

　　除取暖费、物业费以外，所有涉及租房及使用过程中的一切税和费均由乙方自行承担，甲方不负任何责任。

　　5、其它相关规定：

　　(1)乙方租房必须合理合法使用，不得转租、转让、转借给他人，否则出现一切不良后果，乙方自负。同时，乙方自身要保管好所租房屋内的个人财物，发生丢失或损坏由乙方自行承担，甲方概不负责。

　　(2)乙方在承租期间，不得随意改变房屋结构和设施，如需对房屋进行装修须事先征得甲方同意;乙方退租后，对于乙方的装修费用，甲方不予补偿;同时乙方不得毁坏房屋租前原貌。

　　(3)乙方必须做好防火、防盗、防灾等安全工作，一旦由于管理不善、使用不当等原因，造成灾害损害甲方及邻居财产安全时，其一切损失全部由乙方自行负责，甲方不负任何责任。

　　(4)一旦甲方房屋要进行维修、扩建或变卖时，乙方无条件迁出，甲方按未到期月数退还房租。

　　(5)到期后不再继续租或用时，乙方将房屋及设施恢复到原来程度，结清所有应缴的'税或费(包括水费、电费、燃气费等)，然后无条件迁出，否则将承担由此造成的一切经济损失。

　　(6)每年前商定下期租赁事宜。

　　6、本协议一式两份，双方各一份，附带乙方身份证复印件一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

安全协议书篇2

　　甲方（发包、出租方）：

　　乙方（承包、承租方) ：

　　1、乙方必须具备国家规定的安全生产条件和相应资质，否则甲方有权中止合同。

　　2、乙方必须贯彻和落实国家有关安全生产的各项规定，切实做好安全生产工作。

　　3、乙方如发现安全生产隐患，必须及时采取措施予以消除，并向甲方通报。

　　4、乙方负责人接到事故报告后，需向安监等有关部门报告的，必须在事故发生后的一小时内报告，并及时向甲方通报。

　　5、甲方要定期对乙方进行安全生产检查，传达政府有关安全生产的新要求，布置相关安全生产工作，提出乙方改进安全生产工作的意见。

　　6、甲方对乙方的'安全生产工作统一协调、管理，乙方必须服从并共同提出做好安全生产工作的建议和意见。

　　甲方代表： (签字) 乙方代表： (签字)

　　签订日期：年月日

安全协议书篇3

　　一、说明

　　由于井下掘进煤直接上矸石山造成资源浪费，根据矿原煤管理会议纪要，决定采取地面回收的方法，由重庆渝煌建筑有限责任公司负责回收。为了保证原煤回收期间的安全工作，汪矿委托运输工区与渝煌建筑责任公司鉴定如下安全协议。

　　二、汪矿运输工区履行的安全注意事项

　　1、回收队进入矸石山底弯道车场时，必须与运输工区调度联系，得到同意后，方可进行捡煤挖车皮工作，否则，严禁作业。

　　2、在底弯道调车时，运输工区押车工必须对矿车前方发出信号，提醒捡煤挖车皮人员注意，确认无危险后方可进行调车工作，防止造成矿车伤人事故。

　　3、在捡煤期间，严禁任何车辆进入底弯道，回收队清理出来的.空车皮，运输工区必须及时拉走，避免空车积压，影响矸石山正常循环走钩。

　　三、回收队履行的安全注意事项

　　1、回收队进入捡煤挖车皮作业前，要指定专人开好班前会，落实安全责任，做到分工明确，抓好自保互保工作。

　　2、回收队由专人负责与矿调度的联系，协调捡煤工作、时间，严禁在矸石山正常走钩期间占道捡煤挖车皮。

　　3、捡煤挖车皮期间，必须由专人负责作业地点周围的安全巡查工作，发现不安全情况，立即发出信号，撤出作业人员，避免各类事故的发生。

　　4、捡煤挖车皮必须在指定的安全区域内作业，即从底弯道车场往外40m的地段，严禁在其他区域内从事捡煤挖车皮工作。

　　5、捡煤挖车皮作业前，必须待矿车停稳后掩好矿车，并在矿车前后打好临时阻车器，方可进行捡煤挖车皮作业，防止其他矿车滑行相撞发生伤人事故。

　　6、严禁作业人员在捡煤挖车皮期间打闹和酒后上岗。

　　7、在捡煤挖车皮作业期间，作业人员违反矿上有关运输管理规定，发生人身伤亡事故，由承包单位承担全部责任，矿运输工区不承担任何责任。

　　8、双方单位对作业施工地点的人员，必须组织安全措施的学习，贯彻落实安全责任，并在安全协议书上签字按手印，严格执行安全协议中的相关规定。

　　双方单位对以上安全协议书的条款，确认无异议后，在协议书上进行签字，本协议从签字之日起生效。

安全协议书篇4

　　甲方：乙方：

　　为了全面履行甲乙双方签订的《建设工程总承包施工合同》，特签订本协议。

　　一、工程概况工程名称：工程地点：工程内容：承包范围：

　　承包方式：采用“包清工(部分包工包料)”的方式，进一步明确在施工过程中甲乙双方各自的安全责任，保护施工人员的安全和身体健康，防止因工伤亡事故的发生。依据有关法律、法规、规定签订本协议书。经双方签字盖章后生效，与分包合同具有同等法律效力，双方应认真履行。

　　二、甲乙双方共同责任

　　1.甲乙双方共同遵守国家和地方有关安全生产的法律、法规和规定，认真执行国家、行业、企业安全技术标准。

　　2.在甲方的统一领导下，组成施工现场安全生产领导机构，定期召开安全工作会议，建立健全安全生产责任制和群防群治制度，制定各项安全生产规章和安全生产目标责任，形成一体化的安全生产监督管理体系和保证体系，并按照职责分工抓好落实工作。

　　3.坚持“安全第一，预防为主”的方针，不得违章指挥和违章作业。在组织施工生产时先落实安全保护措施，防止事故发生。

　　4.抓好安全教育，严肃安全纪律，规范安全行为，净化作业环境，禁止野蛮施工，防止施工扰民。

　　5.发生事故时，应立即采取措施保护现场，抢救伤员，防止事故扩大，并及时报告上级主管部门，组成事故调查小组，查明事故原因，确定事故责任，按照“三不放过”的原则拟订改进措施，提出对事故责任者的处理意见。

　　三、甲方的具体责任

　　1.甲方对施工现场安全管理负责。组织指挥现场安全生产，向乙方公布本企业、本施工现场的安全生产规章制度。检查乙方安全生产保证体系和规章制度，对乙方安全生产实施监督管理。

　　2.编制工程项目安全施工组织设计，并分解到乙方分包项目。组织指导乙方编制分包工程内容的安全施工方案，制定安全技术措施并监督实施。

　　3.在安排乙方工作时针对其施工内容、工艺要求，提出施工方法和安全操作规程，提供必要的安全保护设施。以书面形式向乙方施工负责人进行安全技术交底，交底由甲、乙双方负责人和安技人员签字备案。施工中监督乙方按交底内容实施。

　　4.对乙方现场员工进行登记造册，复验身份证件，发放胸卡，按名单进行“三级”安全教育，建立安全教育档案。对分包单位的特种作业人员资格进行验证。协助乙方做好特种作业人员的培训、考核、持证上岗等管理工作，制止非特种作业人员从事特种作业。

　　5.向乙方提供良好的、确保安全生产的.劳动作业环境，所提供的电气设备、机械、工器具、架设机具、安全防护用品等必须符合安全技术标准，经乙方检验合格后，办理书面交接验收手续，一式两份，甲乙双方分别存查，并监督乙方安全使用。

　　6.对乙方自带机具、设备、安全防护用品等进行技术指标、安全性能检验，合格者方可进入施工现场。监督乙方正确安装使用和拆除。

　　7.对乙方施工工序、操作岗位的安全行为进行日常监督检查，纠正违章指挥和违章作业。发现严重的违章违纪和事故隐患，应立即责令停工，监督整改并按双方商定的管理办法进行处理。严重者终止合同，清退出场，所造成的一切经济损失由乙方承担。

　　8.合同终止工程结算时，甲方安全技术部门应出具《安全评价书》。无安全评价书者不能结算。

　　9.对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期进行检查和维护，及时消除隐患，保证其安全有效。

　　10.提供符合卫生、通风、照明等要求的员工生活环境，在容易发生火灾的地区，设置灵敏有效的消防器材。

　　11.一旦发生伤亡事故按规定立即报告有关部门。

　　12.其他。

　　四、乙方的具体责任

　　乙方在甲方的统一指挥监督下对本单位施工安全工作直接负责。按其职责分工，具体履行以下责任。

　　1.接受甲方的指挥和监督，遵守甲方的安全管理制度，参加工地安全生产领导机构，出席安全工作会议，执行会议决定。

　　2.按照甲方的统一管理规定制定本单位的安全目标责任和管理规章制度，并向甲方备案。

　　3.根据甲方安全施工组织设计，编制本单位分包工程范围的安全施工方案和安全技术措施，按规定提取和使用安全技术措施费，报甲方审批执行。

　　4.对本单位的施工人员应登记造册，如实向甲方报告，接受甲方的安全教育，发生人员调整时，要迅速报告甲方，并进行安全教育，未经安全教育的不得进入施工现场，不得录用无身份证件的人员和童工。

　　5.按规定要求设置安全技术管理人员(50名施工人员以上的应设专职安全技术管理人员;不足50人的应指定兼职安全技术管理人员，各施工班组应设一名兼职安全员)，负责操作中的安全检查。

　　6.负责班前安全教育和工种交换的安全教育。下达施工任务时，应进行有针对性的安全技术交底，检查操作人员安全着装;发生交叉作业时，应先报告甲方，并进行监护。不得安排非特殊工种人员从事特殊工种作业，不得安排患有高血压、心脏病及其他不适于高处作业的人员从事高处作业。

　　7.向甲方申报自带的劳动保护用品及机具、设备，经检验合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防护设备或设施。

　　8.设置必要的员工生活设施，并符合卫生、通风、照明等要求，员工的膳食、饮水供应等符合卫生要求。

　　9.在容易发生火灾的地区施工动火时，应事前向甲方申请，得到书面批准并采取有效的防护措施后，才可施工。存储、使用易燃易爆器材时，应当采用特殊的消防安全措施。

　　10.教育本单位员工遵章守纪，不得违章指挥和违章操作。施工中如因乙方施工人员违章指挥、违反纪律、违反安全操作规定而发生伤亡事故，其损失由乙方负责，给甲方造成损失的应负责赔偿。

　　11.乙方须严格按照甲方安全技术交底要求进行施工，否则出现人身伤亡事故由乙方自负。

　　五、此协议作为分包合同附件，具有同等法律效力，一式两份。

　　甲方：(章) 乙方：(章)

　　法定代表人：法定代表人：

　　或委托代理人：或委托代理人：

　　年月日年月日

安全协议书篇5

　　甲方

　　乙方：

　　为了确保xx门窗安装施工生产安全，预防安全事故的发生，依据国家和关于安全生产的法律法规，经双方协商签订本协议，双方共同遵守，保证安全生产工作的顺利进行。

　　一、乙方的责任和义务：

　　1. 因门窗本身的设计、安装原因造成的安全问题由乙方负责。

　　2. 乙方在门窗安装前必须对门窗进行安全检查和验收，必须保证门窗各种节构安全可靠，方可安装。

　　3. 乙方派驻现场人员安装时，对违反操作人员进行纠正，如有不听，应及时向甲方管理人员反映。

　　4. 安装门窗工作前必须戴好安全帽，系好安全带，严禁在作业时攀沿窗户进出窗户，酒后禁止安装。

　　5. 在暴雨、大雪或风速大于5级时候不准高空作业。

　　6. 安装门窗时，乙方若因违反安全操作规程造成的.后果责任自负。

　　7. 乙方所雇佣的人员，因工伤的索赔及其他雇佣人员的纠纷索赔由乙方自行承担。

　　二、共同的责任和义务：

　　1．双方共同遵守各级各项安全管理法规，共同遵照执行高处作业门窗安装说明。

　　2．本协议未尽事项，双方应本着平等互利的原则要互相监督，互相帮助，公平处理，确保高出作业安装门窗施工工程顺利进行。

　　本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方：（公章）乙方：（签字）

　　甲方安全负责人：乙方电话：

　　日期：日期：

安全协议书篇6

　　为加强外来××××冶金有限公司（以下简称：甲方）实习和培训人员的安全管理，保证生产的顺利进行，保障外来参观、实习和代为培训人员的人身安全，根据甲方《安全教育培训制度》和《作业安全管理制度》之规定，经与实习、培训组织单位（以下简称：乙方）协商，特签订安全协议如下：

　　一、乙方组织的实习、培训人员到生产现场进行参观和学习，必须经过甲方主管领导同意，报总经理批准后，由安环部和对口接待部门对全体人员进行安全培训，培训必须签字并进行考试，培训资料留档备查；

　　二、实习、代培人员未经甲方主管领导批准，不得随班运转或在夜间进入厂区；

　　三、实习、代培人员由乙方按培训岗位的'个人防护要求自行配备符合国家标准的劳动防护用品，进入生产现场必须按岗位标准穿戴好劳动保护用品；

　　四、乙方人员进出厂区应遵守门卫制度，自觉接受检查，不得携带不属于本单位的物品。

　　五、乙方人员必须每日参加所在部门组织的班前会，了解夜间生产状态与本班的工作内容；

　　六、乙方人员必须无条件的服从甲方所在部门的安全管理，严格遵守甲方及所在厂部的各项规章制度；

　　七、进入生产岗位必须遵守本岗位的安全操作规程，可在甲方岗位人员的指导下进行学习，不得擅自触动现场所有设备、管道、开关、阀门、仪表、手柄等；

　　八、实习、代培人员应按约定在指定的生产区域活动，未经允许不得私自进入甲方其他生产区域；

　　九、保持工作环境的整洁，不得乱扔垃圾；

　　十、严禁在禁火区域动火或吸烟，严禁在厂区内进行炊事活动；

　　十一、车间厂房内行走应走“安全通道”，不得在起吊重物下行走，不得在煤气区域、原料和成品堆放、码放区行走或停留；

　　十二、实习、培训中使用的工器具、材料在下班后应归回原位，不得乱扔乱放；

　　十三、遵守甲方《厂内交通安全管理制度》，严禁沿铁水运输线行走，横过路口、铁道口应做到一慢、二看、三通过；

　　十四、乙方依法对本单位人员的安全自负其责，甲方只是监督、检查乙方的安全管理工作，对乙方的安全、环保管理工作起到一个督察和补充作用；

　　十五、因实习、代培人员违章违纪造成事故的，由乙方自行负责，造成甲方财产损失和人员伤害的，将追究乙方的责任；

　　十六、本协议由甲方安环部制定并维护，未尽事宜经协商补充，解释权归广西盛隆冶金有限公司安环部；

　　十七、本协议一式三份，甲方安环部及实习、代培所在部门各一份、乙方一份，从协议签订之日起执行。

　　甲方乙方

　　经办部门主管：单位负责人：

　　联系电话：联系电话：

　　安环部主管：带队负责人：

　　联系电话：联系电话：

　　生产区域负责人：协议有效期：年月日

　　联系电话：至年月日

安全协议书篇7

各位家长：

　　大家好！

　　为了帮助您的孩子顺利完成寒假作业，根据**村留守儿童教辅中心规划方案，经**村两委会研究决定，集中对三、四、五、六年级共计招生80名学生，编为两个辅导班，选聘辅导教师，为他们提供无差别的寒假作业课业辅导，使他们度过一个有益、充实而安全的假期。为保证在辅导期间孩子的人身财产安全，特要求学生和家长明确以下要求：

　　一、辅导时间安排

　　1.辅导分为两个阶段，每阶段连续辅导10天，中间休息1天，到2月4日结束。

　　2.作息时间：上午9：00到校，9：10-11:00英语，11：00-12:00其他，中午12：00放学；下午2：00到校，2：10-4:00数学，下午5：00结束并打扫卫生，5：10放学。

　　二、学生辅导期间安全协议

　　1、家长要时刻教育学生提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防触电，杜绝一切可能存在的安全隐患，切实做到有效地保护自己。

　　2、家长要教育孩子不携带剧毒、易燃、易爆、尖锐利器及其它危险品进入辅导班。

　　3、家长要监督孩子按时上学和回家，有事或有病时一定要由家长写请假条（或由家长亲自打电话说明原因），并保证孩子不在路上逗留、不追爬车辆，不去有危险的地方玩耍。如果您的孩子在辅导期间有1天旷课或3次以上迟到行为，则取消辅导资格。

　　4、对于三、四年级学生及路途较远的学生，家长应该全程、亲自、按时接送孩子上学、回家，以免孩子在上学或放学路上发生意外；其他孩子家长应该教育自己的孩子与参加辅导的邻近的孩子一起结伴而行。

　　5、学生在辅导期间，因他人行为不慎引起人身伤害的.，由伤害人承担相应责任；他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任；学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生及其法定监护人承担相应责任。学生在辅导班外的安全（包括未到班时）由学生自己和家长负责。

　　6、辅导期间，原则上谢绝家长来访。辅导期间有事请假，必须由家长亲自或电话请假，如果没有履行请假手续私自带离，期间发生的安全责任辅导班概不负责。

　　7、协议有效期限：20xx年1月15日上午9：00至20xx年2月4日下午5：00终止。

　　8、其它未尽事宜参照中华人民共和国教育部令（第12号）《学生伤害事故处理办法》中的相关规定执行。

　　学生签字：__________（同意）家长签字：__________（同意）

　　**村委会

　　二〇一x年七月十四日

安全协议书篇8

　　贵家长：

　　为了进一步加强学生安全教育和管理。做到职责明确，任务明确，责任到位。根据《义务教育法》、《教师法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、教育部出台的《学生伤害事故处理办法》等法律法规的要求，结合学校实际，学校特与家长签订此安全协议书。

　　1、家长是学生的法定监护人，是学生校外安全的责任人，在校外，学生发生交通意外、溺水、中毒、触电、打架斗殴等恶性事故或其它安全事故由家长负责。

　　2、孩子是祖国的未来，民族的希望，关注孩子健康成长是我们的共同责任，家长们应时时刻刻以身作则，及时加强对子女交通安全、游戏安全、活动安全、游泳安全、防火、防电、禁毒、防绑架等教育，增强安全的意识，提高子女自救自护的能力，确保孩子安全。

　　3、教育子女按时到校上课，有事或有病必须向学校老师请假，放学及时回家，注意道路交通安全、瞻前顾后，做到不得在公路上追逐、打闹、嬉戏，在低年级就学的.子女需要家长亲自接送，以防意外。

　　4、教育子女在学校要听从老师的教导，遵守学校规章制度，确保课间活动的安全，同学间的玩耍应该有礼、有度。严禁在校内打闹。更不准打架斗殴、拉帮结伙，勾结社会人员到校内闹事；不准携带管制刀具以及其它危害他人生命的器械到学校。

　　5、教育子女在放学后、双休日、节假日等学校工作时间以外，不在学校逗留、玩耍、溜达，否则，发生事故，责任完全自负。

　　6、学生上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故，自行外出或擅自离校期间发生的安全事故由学生负责。

　　7、教育子女在家中不得独自使用自己不了解的有关设备，要了解用电常识，不得使用液化气烧火，确保安全。

　　8、教育子女不得独自到没有安全保障设施的场所、河、水塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳。如有需要，须有家长陪同指导，确保安全。

　　9、教育子女严禁擅自外出，爬山、上树、钻洞、野炊、烧烤、采摘野果，要学法、知法、守法，做好防火、防垮塌、山体滑坡、泥石流等自然灾害教育；平时不与陌生人接触来往，以防上当受骗。

　　10、教育子女不吸烟，不饮酒，不燃放烟花爆竹；不携带烟花、爆竹、火柴、打火机等易燃易爆物品进校园。严禁将燃放烟花爆竹在校园内燃放。

　　11、教育子女不进入麻将娱乐室、游戏机室、台球室、网吧等成人娱乐的场所。

　　12、注意食品卫生安全，不吃“三无”食品及过期变质食品，注重个人卫生和饮水卫生，不吃零食，不带零食进入学校，防止食品中毒和流行性疾病的发生。

　　13、不能骑自行车上学。严禁乘坐无牌、无证、报废、农用、超载、非法营运车辆和车况不好的车辆上、放学。

　　14、教育子女不管在家或在学校，需要外出时，都要向家长或老师讲明才能外出，到校后，不到放学时间，不得私自出校门或翻越围墙到校门外去玩耍；如有特殊情况，必须给老师请假，写出请假条，经老师允许后才能外出以免发生安全事故。

　　15、学生必须按规定时间上学，不准早来学校打闹；中午未回家就餐的学生要按班主任要求活动，不能到其

　　他班级打闹玩耍，否则，发生事故，后果责任完全自负。

　　16、要教育学生放学后按时回家，不得在路上、校园内玩耍、逗留。更不能私自到同学家玩耍住宿。

　　17、课间玩耍时不得推、拉、拥、挤、骑、踢、背、摔跤、追逐打闹，不做不安全的游戏上上下楼梯要靠右行，不在走廊、楼梯上、楼梯间过于集中的地方追逐打闹，急速奔跑，更不能持器械、锐器追逐和打闹；否则，责任由学生自负。

　　18、上体育课，实验课、活动课、要听清老师的要求，要在老师指导下进行，不得私自活动，不做有危险性不安全的游戏，不打闹，听老师话，否则，发生事故教师不承担任何责任。

　　19、教育学生记住几个特殊电话号码，发生事故和发现安全隐患及时报告：匪警：110火警：119急救：120 学校电话：2293096

　　20、教育子女在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、值周教师、门卫、学校领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。

　　21、教育子女在校内要自觉遵守校纪校规，尊重他人，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩，以免造成人身伤害。

　　22、教育子女禁止在校外玩火，携带火种进入林区。玩耍、聚会，不喝酒不抽烟，不翻越或推拉围墙、栏杆、门窗，女儿墙，不私自进入施工区域。

　　23、家长要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身安全，若有隐瞒后果责任自负。教育孩子不能带危险物品进校园。送孩子入校前，要对孩子的书包、口袋检查一遍，看孩子身上有无不安全物器，如学生自带不安全物品上学，或因其对自己造成人身伤害的，一切经济损失由其监护人负责，学校不负任何责任。

　　24、学生在校期间，不遵守《小学生日常行为规范》，不遵守学校规章制度，不听从老师的教育和告诫，由此产生的安全事故学生自行负责。

　　以上各条，望我们共同遵守，如因家长教育和管理不得力，学生不自觉遵守造成学生安全事故的，其责任由学生、家长自负，与学校及老师无关。本协议书一式二份，学校、家长各存一份，自签订日始生效。本协议书在新生入校时签订，在孩子还是本校学生又未签订新的协议书之前，本协议书一直有效。诚请家长积极配合。谢谢合作！

　　此协议书自签订之日起生效

　　学生签字：家长签字：班主任签字：

　　西堡镇西堡学校（盖章）

　　年月日